תשובה לשאלה שרבים מתלבטים בה וגם פונים אלינו בשיחות הייעוץ - למה לא להגיש תביעת אובדן כושר עבודה באופן עצמאי. .

ישנם שני סוגי לקוחות שפונים לטיפול בתביעות אובדן כושר עבודה:

• לקוח אשר עומד לפני תביעה.
• לקוח אשר תביעתו נדחתה.

לקוח שנמצא במצב בו מצבו ברפואי אינו מאפשר לו להמשיך /לחזור לעבודתו באופן מלא או חלקי והוא מבוטח למקרה אובדן כושר עבודה עומדת לו הזכות לתבוע את המבטחת לפיצוי חודשי עפ"י תנאי הפוליסה אותה רכש.

הלקוח מחליט האם לפנות עצמאית או באמצעות משרד עורכי דין שזה תחום ההתמחות שלו.

יש לזכור כי מדובר בתביעה עם עילה מתחדשת ובסיום כל תקופה יש לתבוע שוב זכאות בהתאם למצב בו אנו נמצאים.

במשרדנו, בעת פניית הלקוח ולאחר חקירת החומרים מתקיימת שיחת ייעוץ באשר לאפשרויות העומדות בפניו. בהגשת תביעה ראשונה ישנם מקרים בהם אנו נציין בפני הלקוח כי אנו לא צופים קשיים מיוחדים ובשלב ראשון אין צורך בהתערבותנו לעומת מקרים בהם אנו רואים את הקושי בהתנהלות התביעה הן באם היא ראשונית וודאי באם מדובר בדחיית המבטחת, נציין כי התנהלות עצמאית תסכן את המבוטח.

מעבר לידע, הניסיון והכרת החוק חשיבות גדולה היא לבניית התיק והמהלכים האסטרטגים בה.

כך לדוגמא, לקוחת המשרד בת 50 שעבדה במכון קוסמטיקה סבלה מבעיות גב שהקרינו לידיה ורגליה. לאחר בירורים רפואיים אובחנה כסובלת מפיברומיאלגיה. הוצע לה טיפול ניתוחי ממנו חששה והחליטה שלא לבצעו. הלקוחה פנתה לביטוח לאומי אשר הכיר במחלתה וניתנו לה 10% נכות צמיתה בגינה.

בשל מצבה הפסיקה את עבודתה ופנתה לקרן הפנסיה בה הייתה מבוטחת. תחילה תביעתה אושרה ב100% ל5 חודשים, לאחריהם 3 חודשים נוספים ב50% ובסיומם נדחתה.

הלקוחה ערערה אך גם ערעורה לא שינה את החלטת המבטחת ורק אז פנתה למשרדנו.

לאחר שבחנו את מלוא תיקה הרפואי ואת הפוליסה ומכתבי הדחייה ראינו כי בפרוטוקול הוועדה לא הייתה כל התייחסות למחלתה וכי כל הדחייה התבססה על מצב קודם ממנו סבלה ואי עמידה בתנאי הפוליסה ליכולת תעסוקתה במקצועה או בכל מקצוע סביר בו תוכל להשתלב עם מגבולותיה. הלקוחה עבדה כל חייה בתחום ולא רכשה שום ניסיון או ידע תעסוקתי אחר.

לאחר שבחנו את כל המרכיבים הרפואיים והתייעצנו עם המומחים איתם אנו עובדים (כך למשל בדיקת מומחה הפסיכאטריה הראתה כי ללקוחה ישנה בעיה פסיכאטרית אך לא כזו שפוגעת בתפקודה) הופנתה הלקוחה לבדיקתם לצורך כתיבת חו"ד.

תחילה ביקשנו בדיקה חוזרת להחלטתה שלא התקבלה ולכן הוגשה תביעה חדשה מנומקת בלווי כל חו"ד לתחומי הלקויות שנדונו וחדשים- פיברומיאלגיה ותעסוקתי- בגילאים אלו לאחר שנים רבות באותו עיסוק קיים קושי משמעותי לשינוי ויכולת למידה והשתלבות של אדם בתחום חדש שיש לקחת אותה בחשבון ולבחון האם קיימת מבחינתו או לא.

המבטחת מצידה וכפי שצפינו "מרחה" את תשובתה בדרישות הולכות וחוזרות לבירורים נוספים שבסופם טענה כי מדובר בהחמרת מצב. המשמעות היא שמעבר להגשת התביעה יש להמתין 6 חודשים מקביעת הועדה האחרונה ועוד 3 חודשי המתנה בימי מחלה.

היות ואנו צפינו והבנו את המהלך אליו היא מכוונת פעלנו לקבלת ימי המחלה שהוגשו עם התביעה בתום תקופת החצי שנה.

חברת הביטוח אישרה את תביעתנו וקבעה אובדן כושר עבודה מלא ללקוחה לתקופה ראשונה. המשמעות הגדולה לא רק שטיפולנו הביא את הלקוחה מ0 ל100 אלא שבעתיד יהיה לחברת הביטוח מאוד קשה לשנות את החלטתה.

לרוב, לקוחות במצב דחייה או מתייאשים או מזיקים למצבם אך אין בידם את הכלים וההבנה מה ניתן לעשות, איך או כל דרך להתנהל מול המבטחות.

מקרה זה כמו מקרים רבים בהם אנו מטפלים במשרדנו, שטרנברג עורכי דין, מוכיח שוב כי מיצוי הליכים באופן מושכל ונכון יכול לשנות את עתידכם ועתיד משפחותיכם במיצוי זכויותיכם מקצה לקצה.

ניתן לפנות אלינו לייעוץ ללא תשלום וללא התחייבות בטלפון או דרך אתר האינטרנט.

שטרנברג עורכי דיןֿ

טלפון: 076-8845402

מייל: [email protected]

אתר: sternberg-law.co.il