היא הוכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי (ענף נפגעי עבודה) כנפגעת עבודה ואף נקבעה לה נכות צמיתה בתחום האורטופדיה ובתחום הנפשי בשיעור משוקלל של 19%.

בסיום שיקומה ולאחר התייעצות עם הרופאים שלה חזרה לעבודתה במשרה חלקית, משרה אשר מתאימה למגבלותיה.

בשל מצבה התפקודי המוגבל, פנתה למימוש זכויותיה מול חברת הביטוח בה היא מבוטחת במסגרת פוליסת ביטוח מנהלים להכרתה כמי שנמצאת במצב של אובדן כושר עבודה חלקי. תחילה חברת הביטוח הכירה בה כמי שנמצאת באי כושר חלקי לעבודה ואישרה את תביעתה.

מצבה של רונית הלך והחמיר ומגבלותיה לא אפשרו לה לעבוד עוד, גם לא בחצי משרה, לכן רונית פוטרה מעבודתה.

לאחר פיטוריה, ניסתה ללא הצלחה למצוא מקום עבודה חדש מתאים לכישוריה ויקבל את מגבלותיה, המצב החמיר את מצבה הנפשי ויכולת תפקודה העצמאית.

בצר לה פנתה לחברת הביטוח בתביעה להכרת מצבה ואי יכולתה לעבוד לפרנסתה לקבלת תגמולי ביטוח ושחרור מפרמיה המתאימים לאובדן כושר עבודה מוחלט.

לאחר קבלת התביעה רונית זומנה לבדיקת מומחים מטעם חברת הביטוח. זאת, לברור חבותה.

להפתעתה, תביעת אובדן כושר העבודה נדחתה ע"י חברת הביטוח עפ"י קביעת הרופאים נכתב כי לא רק שמצבה לא החמיר הוא אף השתפר לכדי כך שלטענתם היא יכולה לשוב למשרתה באופן מלא.

זה המקום להסביר

1. במרבית הפוליסות הקיימות בשוק הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה חלקי כפוף לכך שלא מדובר במצב של תאונת עבודה כהגדרתה בפרק ג (ביטוח נפגעי עבודה) לחוק הביטוח הלאומי. אמנם קיימת אפשרות לרכוש תמורת פרמיה נוספת כיסוי המבטל חריג זה – אך ברוב המקרים, כמו במקרה של רונית, המבוטחים אינם עושים זאת.
2. בהתאם להנחיות הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון (המפקח על הביטוח) וככלל (עם מעט מאד חריגים) מנועה חברת הביטוח מלשנות ו/או להוסיף טעמים כלשהם בכתב הגנתה, מלבד אלה שהועלו על ידה במסגרת מכתב הדחיה הראשון ששלחה למבוטח (חובת המבטחת לנמק את עמדתה כבר בהזדמנות הראשונה).

נחזור לרונית

לאחר שחברת הביטוח דחתה את התביעה שלה, פנתה רונית למשרדנו.

לאחר שלמדנו את כל מצבה והשתלשלות המקרה הפננו את רונית לבדיקה ע"י מומחים עמם אנו עובדים בתחומי האורתופדיה, התעסוקה והפסיכיאטריה לצורך חוות דעתם.

לבית המשפט הוגש כתב תביעה המפורט אליו צורפו חוות הדעת במסגרתו טענו מדוע, עפ"י הוראות הפוליסה, הדין והפסיקה, רונית כן עונה על הגדרת אובדן כושר עבודה מלא.

חברת הביטוח בכתב הגנתה, טענה לראשונה, כי היות ומצבה הבריאותי והתפקודי של רונית נגרם כתוצאה מפגיעה בתאונת דרכים היא לא זכאית לאובדן כושר עבודה חלקי או מלא, זאת בהתאם לחריגים בפוליסה.

לטענה זו פעלנו בהגשת בקשה מפורטת למחיקת הסעיפים אשר מרחיבים את סלע המחלוקת. זאת, היות וטענה זו לא הוזכרה במכתב הדחייה ולא הועלת על-ידי חברת הביטוח בהזדמנות הראשונה.

חברת הביטוח התנגדה לבקשתנו, אך בית המשפט קיבל את עמדתנו והורה על מחיקת הסעיפים הרלוונטיים מכתב ההגנה.

חברת הביטוח נותרה ללא קווי הגנתה, נאלצה לחזור בה מעמדתה ולהכיר ברונית כנמצאת באובדן כושר עבודה מלא החלה לשלם לה הן את תגמולי הביטוח והן את הפרמיות להם היא זכאית עפ"י הוראות הפוליסה.

אנו שבים ומדגישים: אסור לוותר על בטחון עתידכם לבטח כאשר אלו הזכויות שלכם מכח פוליסת ביטוח שרכשתם מבעוד מועד ובמיטב כספכם.

אם עברת תאונת דרכים או איבדת את כושר העבודה?

ניתן לפנות אלינו לייעוץ ללא תשלום וללא התחייבות בטלפון או דרך אתר האינטרנט.

שטרנברג עורכי דין, משרד המתמחה בתחום הנזיקין והביטוח ובכלל זה תביעות תאונות עבודה, תביעות תאונות דרכים, אובדן כושר עבודה, רשלנות רפואית, תביעות מול המוסד לביטוח לאומי ומשרד הביטחון וכן תביעות ביטוח ע"פ פוליסה.

שטרנברג עורכי דיןֿ

טלפון: 076-8845402

מייל: [email protected]

אתר: sternberg-law.co.il