אובדן כושר עבודה וחוסר היכולת שלנו להשתכרות, עלולה לגרום לקושי כלכלי רב ולפגיעה משמעותית ברמת חייו של אדם ומשפחתו. במקרה של אובדן כושר עבודה זמן רב לפני הפרישה לגמלאות הפגיעה תהיה קשה במיוחד.

תביעת הביטוח הלאומי

אדם שאיבד את כושר העבודה שלו, עקב תאונה או מחלה, רשאי לתבוע את המוסד לביטוח לאומי, ולאחר 90 יום, לקבל קצבת נכות כללית. כדי לקבל פיצוי על אובדן כושר עבודה מהביטוח הלאומי, צריך לעמוד במספר תנאים: גיל, בעל הכנסה נמוכה יותר מתקרת ההכנסה המצויה בחוק, וכן אחוזי נכות גדולים מ- 40% או 60%, אם אחד הפגמים הוא בשיעור של 25% לפחות. בנוסף, צריך המבוטח, לאבד לפחות 50% מיכולתו לעבוד, או להוכיח שאינו יכול להשתכר יותר מ- 25%, מהשכר הממוצע הקיים במשק.

כדי לקבל את הקצבה, צריך המבוטח להגיש את טפסי תביעה, ולהופיע בפני ועדה רפואית, הקובעת את אחוזי הנכות המגיעים לו והשפעתם על יכולת ההשתכרות שלו/

תביעת חברות הביטוח

במקרה בו אדם מבוטח מפני אובדן כושר עבודה על ידי חברת ביטוח/קרן פנסיה, הגדרת אובדן כושר העבודה-אובדן יכולתו של המבוטח, לעבוד במקצועו או בכל מקצוע סביר אחר התואם את הניסיון שצבר, את לימודיו, וגילו. מדובר בהגדרה רחבה. אולם, קיימות פוליסות עיסוקיות,  בהן אובדן כושר עבודה, מתייחס למקצועו הספציפי  של המבוטח  לפני הפגיעה הגופנית, או לעבודה בה עסק כאשר רכש את הביטוח.

ישנו הבדל שעליכם לבחון בין ביטוח כיסוי לאי כושר עבודה בקרן פנסיה; ביטוח המבוצע בנוסח אחיד בכל תקנוני הקרנות והוא חלקי ביותר (כפי שאף נקבע בבית הדין הארצי לעבודה) ואינו משתווה לכיסויי אי כושר שנעשו בחברות ביטוח

הגדרת הזכאות לאובדן כושר עבודה

פוליסת הביטוח , מגדירה את היקף הזכאות לאובדן כושר עבודה, כאשר אדם מאבד לחלוטין את היכולת להשתכר, כלומר מצבו הרפואי אינו מאפשר לו לעבוד/להשתכר ב 75% לפחות מצבו עונה על הגדרת אובדן כושר עבודה או במקרים של אובדן כושר עבודה חלקי, כלומר בין 25% ל-75%.

אובדן כושר עבודה חלקי עונה למקרים בהם המבוטח נאלץ בשל מצבו לרדת באחוזי משרתו ו/או בשכרו ותביעתו תהיה להשלמת הכנסתו טרם המקרה.

תנאי מימוש התביעה כפופים לתנאי הפוליסה והסייגים בה. כך לגבי גובה הפיצוי והשכר המבוטח, תקופת ההמתנה (לרוב לאחר 3 חודשים), תקופת אכשרה וכד'.

תביעת אי כושר עבודה הנה תביעה מתחדשת כל תקופה בין 6 חודשים ועד שנתיים. בכל סיום תקופה, במידה ומצב המבוטח נשאר כשהיה ואינו יכול לשוב ולעבוד יש להגיש תביעה חדשה הכוללת את התיעוד הרפואי למצבו הנוכחי של המבוטח, בדיקות מומחים מטעם חברת הביטוח ועדה רפואית.

לסיכום

היום, חשוב מתמיד לדאוג למטריה ביטוחית למקרה בו נזדקק לה. חשוב מאוד לבחון היטב את הצעות הביטוח למקרה אובדן כושר עבודה טרם ההצטרפות ולדאוג שהפוליסה תואמת את המבוטח בעת הנוכחית ומעודכנת גם לעתידו.

באם הפסקתם את עבודכם שימרו על הכיסויי הביטוחי שלכם ועל זכויותיכם והיוועצו תמיד עם גורם מקצועי בעל ניסיון כמו משרד עורכי דין המתמחה בייצוג תביעות אובדן כושר עבודה טרם החלטתם לבטל, או לשנות כיסוי ביטוחי. דעו כי קיימים פתרונות גם במקרה ואינכם עובדים תקופה מסוימת (כמו, לדוגמא, להעביר את הפוליסות להסדר ריסק המפחית משמעותית את גובה הפרמיה).

אם לקיתם, חלילה, במחלה או עברתם תאונה, הקפידו להתייעץ עם גורם מקצועי ובעל ניסיון בתחום כדי להבין מהם הזכויות העומדות לכם וכיצד תוכלו לממשן באופן הטוב ביותר עבורכם.

תזכרו: טיפול מקצועי, מהיר והחלטי ישפר את מצבכם מקצה לקצה.