הגדרת התאונה כחסם משפטי

אחד הסלעים המשפטיים המרכזיים עליהם מתנפצות תביעות רבות הוא הגדרת המונח "תאונה". ברוב הפוליסות, תאונה מוגדרת כאירוע חיצוני, פתאומי, בלתי צפוי, הגורם לנזק גופני הנראה לעין. דרישות אלו יוצרות פרצות רבות; כך למשל, פגיעה שנגרמה כתוצאה ממאמץ גופני מתמשך או אירוע רפואי פנימי (כגון אוטם שריר הלב שנגרם ממתח) עלולים שלא להיחשב כ"תאונה" על פי תנאי הפוליסה. חברות הביטוח בוחנות בקפידה את הקשר הסיבתי שבין האירוע החיצוני לבין הנזק הרפואי, ובמקרים רבים טוענות כי הנזק נבע ממצב רפואי קודם ולא מהתאונה עצמה.

חובת הגילוי והצהרת הבריאות

סוגיה נפוצה נוספת העולה מהמקורות המקצועיים היא "חובת הגילוי" החלה על המבוטח בעת ההצטרפות. חברות הביטוח נוהגות להשתמש בטענה של "אי גילוי" כדי לבטל פוליסות בדיעבד בעת הגשת תביעה. אם המבוטח לא הצהיר על מחלת רקע או פציעה ישנה, גם אם אינה קשורה ישירות לתאונה הנוכחית, המבטחת עשויה לטעון להפרת חובת הגילוי בתום לב. לפיכך, על המבוטח לוודא כי הצהרת הבריאות שהוא ממלא בטרם הצטרפותו לפוליסה משקפת במדויק את מצבו הרפואי, שכן חתימה על הצהרה גנרית עלולה להוביל לדחייה גורפת של התביעה בעתיד.

החרגות ותקופות המתנה

פוליסות תאונות אישיות רוויות בהחרגות שלמקרים בהם הביטוח אינו תקף. אלו כוללים לרוב  רכיבה על רכב דו-גלגלי, פעילות בספורט אתגרי, או פציעות כתוצאה מפעילות מבצעית (להן יש פוליסות מורחבות ייעודיות). לצד זאת, קיימות תקופות המתנה ותקופות אכשרה, המגבילות את הזכאות לפיצוי בזמן. מבוטחים רבים אינם מודעים לכך שהפיצוי בגין ימי אשפוז מתחיל לעיתים רק מהיום השמיני או העשירי לאירוע, ובאובדן כושר עבודה זה לרוב 90 ימי המתנה דבר המצמצם משמעותית את הערך הכלכלי של הפוליסה במקרה של פציעות קלות עד בינוניות.

התמודדות עם דחיית תביעה

כאשר חברת ביטוח דוחה תביעה, היא מסתמכת לא פעם על חוות דעת של רופאים מטעמה הקובעים אחוזי נכות נמוכים מאלו שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי או רופאים פרטיים. בשלב זה, המאבק עובר לזירה המשפטית, שם נדרש ניתוח מעמיק של תנאי הפוליסה מול הוראות חוק חוזה הביטוח והפסיקה העדכנית.

כדי להבטיח את מיצוי הזכויות המלא מול חברות הביטוח ומניעת קיפוח בזמן אמת, מומלץ להסתייע בליווי משפטי של גורם המכיר את הטקטיקות של חברות הביטוח לעומק. פירמת עו”ד חיים פרנק ושות’ מתמחה בנזקי גוף ומעניקה מעטפת משפטית ומקצועית לנפגעים הנתקלים בקשיים במימוש פוליסות ביטוח מורכבות.

לסיכום, פוליסת תאונות אישיות אינה מוצר מדף פשוט. קריאה ביקורתית של האותיות הקטנות, יחד עם ייעוץ מקצועי בשלב התביעה, הם הכלים היחידים שיבטיחו כי ביום פקודה, הביטוח ששילמתם עליו אכן יעמוד לצדכם.