מהי מטרת השימוש בחוקרים פרטיים בתביעת סיעוד? 

כאשר מוגשת תביעת ביטוח כלשהי בפני חברת הביטוח, מחובתה לברר את התביעה ולהחליט האם יש מקום לקבלה או לאו. רוב התביעות מוגשות בתום לב ועל בסיס עובדתי, אולם בל נכחיש שחלקן אינו בדיוק כזה. לפיכך, וכדי לאתר את התביעות הללו, חברות הביטוח נוהגות להיעזר בחוקרים פרטיים.

כאשר מדובר תביעות סיעוד,  החוקרים הפרטיים מופעלים על מנת לברר האם המבוטח אכן נמצא במצב סיעודי כפי שהוצהר על ידו במסגרת תביעת הביטוח שלו, ובהתאם לתנאי הפוליסה.

תנאים אלו קובעים שמבוטח סיעודי הינו מבוטח שמוגבל מבחינה תפקודית או מוגדר כתשוש נפש. מבוטח שמוגבל מבחינה תפקודית הינו מבוטח בעל מצב בריאותי ירוד שמונע ממנו ולבצע בכוחות עצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים, ולהתנייד). ואילו מבוטח תשוש נפש הינו מבוטח בעל מצב קוגנטיבי ירוד עקב דמנציה, שבגינו הוא נזקק להשגחה ופיקוח.

לפיכך, על החוקרים הפרטיים לבדוק האם המבוטח אכן נמצא במצב פיזי או קוגניטיבי ירוד כאמור, או שמא המדובר במי ש-"מביים" את מצבו, בשעה שהוא למעשה בריא לגמרי, או סובל מליקויים קלים בלבד, שאינם עונים על ההגדרה של מצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה.

מהן שיטות החקירה שהחוקרים הפרטיים רשאים להשתמש בהן? 

כדי לבצע את תפקידם, במסגרת בירור תביעת סיעוד של מבוטח, החוקרים הפרטיים נוהגים להיעזר בכל מיני שיטות וטכניקות חקירה מקצועיות.

שיטות אלו כוללות מעקב סמוי אחר המבוטחים, דיבוב של המבוטחים ובני משפחתם תוך הקלטה בסתר של השיחות עמם, עריכת מפגשים "אקראיים וספונטניים" עם המבוטחים מחוץ לביתם, ואף עריכת ביקורי פתע בבתים הפרטיים שלהם, ועוד.  

עצם השימוש בשיטות חקירה הינו לגיטימי, ובלבד שהוא נעשה בכפוף להוראות החוק, לרבות חוק חוקרים פרטיים ושירותי שמירה, תשל"ב-1972; תקנות חוקרים פרטיים ושירותי שמירה (אתיקה מקצועית), תשל"ג-1972, וחוק הגנת הפרטיות, תשמ"א-1981.

ככל שהשימוש בשיטות החקירה נעשה בניגוד לחוק, לא ניתן יהיה להשתמש בממצאיהן, והחוקר הפרטי שביצע אותן אף יהיה חשוף להליך משמעתי.  

בראש ובראשונה, אסור לחוקרים הפרטיים להשתמש בשיטות חקירה מניפולטיביות על מנת להטעות ולהכשיל את המבוטחים על מנת להציגם כ-"נוכלים" שלא בצדק.

איסור זה חל שבעתיים כאשר מדובר במבוטחים סיעודיים, שלרוב הינם קשישים בעלי מצב פיזי ו/או קוגניטיבי ירוד, אותו ניתן לנצל לרעה על נקלה כדי להכשיל אותם.

לדוגמא, ישנם חוקרים שנוהגים לעשות כל מיני תרגילים שנועדו לפתות את הקשישים הסיעודיים להשקיע ולהתאמץ מאד באופן חד פעמי כדי לבצע פעולה מסויימת, ואז לצלם אותם בחשאי ולהשתמש בצילום כראיה ל-"מצבם  הטוב דרך קבע". תרגילים אלו כוללים השלכת שטר כסף בסכום גבוה בדרכו של הקשיש כדי לפתות אותו להתאמץ כדי להתכופף ולהרים אותו, או שליחת בחורה יפת מראה לסופר מרקט בשעה שהמבוטח נמצא בו, שתבקש ממנו להוריד עבורה פריט כלשהו ממדף גבוה, וכיו"ב.

טכניקות בלתי חוקיות נוספות כוללות צילום של המבוטחים בתוך בתיהם הפרטיים, על אף שהם מוגדרים כ-"רשות היחיד", ביצוע פעולות בילוש או התחקות אחרי המבוטחים באופן שעלול להטרידם, וביצוע האזנות סתר בלתי חוקיות. כל אלו פעולות שאסורות לפי חוק הגנת הפרטיות.

ישנם חוקרים שפונים למבוטחים או לבני משפחותיהם תוך התחזות לבעלי תפקידים שונים במטרה להשיג ראיות שיאפשרו לחברת הביטוח להתנער מחבותה לתשלום התגמולים. עם זאת, תקנה 3 לתקנות האתיקה של החוקרים הפרטיים אוסרת עליהם להתחזות לשוטר, פקח, עובד ציבורי אחר, בעל מקצוע שטעון רישיון לפי החוק, שליח של אדם, או מי שפועל מטעמו.  לפיכך, ככל שהחוקר הפרטי התחזה לבעלי התפקידים הללו, אזי הדבר מהווה עבירה על החוק.

טכניקה בלתי חוקית נוספת עוסקת בניצול תמימותם של ילדים קטינים. אמנם, רוב המבוטחים הסיעודיים הינם קשישים, וככל שיש להם ילדים הם בדרך כלל כבר בוגרים, אולם ישנם גם מבוטחים סיעודיים צעירים יחסית, כגון אנשים שנקלעו למצב סיעודי עקב פציעה חמורה במהלך פעילות ספורטיבית או עקב רשלנות רפואית, וכיו"ב. כאשר לאותם אנשים צעירים יש ילדים קטינים, ישנם חוקרים שנוהגים לפנות לאותם ילדים כדי לתשאל ולדובב אותם על ההורה המבוטח שלהם, וזאת כמובן שלא בנוכחותו. טכניקה זו מהווה הפרה של תקנה 3א לתקנות האתיקה של החוקרים הפרטיים, שאוסרת על עליהם לשוחח עם קטינים בענייני החקירה שלא בנוכחות האפוטרופוס שלהם (שלרוב הינם הוריהם) או באישורו מראש ובכתב.

הגבלת אופן השימוש בחוקרים פרטיים במסגרת חוזרי הביטוח

בנוסף להוראות החוקים השונים שאוסרים שימוש בטכניקות חקירה בלתי חוקיות, גם המפקח על הביטוח מצא לנכון לפרסם בשנים האחרונות מספר חוזרי ביטוח שנועדו להסדיר את אופן השימוש של חברות הביטוח בחוקרים פרטיים, וזאת לאור תלונות רבות שהגיעו אליו בעניין זה.

חוזרים אלו כוללים חוזר ביטוח כללי שחל על כל תביעות הביטוח, חוזר ביטוח ספציפי שעוסק בתביעות סיעוד,  וחוזר ביטוח ספציפי שעוסק בתביעות אובדן כושר עבודה. 

חוזר הביטוח הכללי (חוזר ביטוח מס'2016-9-) קובע, בין היתר, כי חברות הביטוח אינן רשאיות לדחות תביעות ביטוח בהסתמך על דו"ח חקירה שהושג על ידי החוקר הפרטי תוך התחזות לעובד ציבור או לממלא תפקיד מטעם חברה שמספקת שירות חיוני, או בהסתמך על דו"ח חקירה סמויה שכללה שיחה עם המבוטח או גורם רלבנטי ואשר תועדה על ידי החוקר הפרטי באמצעות הקלטה או וידאו, וזאת ללא צירוף קבצי השמע או הוידאו. בנוסף, החוזר אוסר על חברות הביטוח להתנות את עצם התשלום לחוקר הפרטי או גובהו בתוצאות החקירה. 

ואילו חוזר הביטוח הספציפי לגבי תביעות סיעוד (חוזר ביטוח מס'2018-1-12 ), קובע, בין היתר, שחברת הביטוח איננה רשאית לעשות חקירה פרטית על מנת לבדוק האם המבוטח הינו "תשוש נפש", אלא רק על מנת לבדוק האם הוא מוגבל מבחינה תפקודית, וגם זאת רק אם יש לה "יסוד סביר" להעריך שיכולתו התפקודית הינה שונה מזו שמתוארת במידע שברשותה. בנוסף, נאסר על החוקר לגרום למבוטח לבצע פעולות כלשהן, ועליו להקפיד לערוך את החקירה בהתאם להוראות חוק חוקרים פרטיים ותקנותיו.

לכן חשוב להתייעץ עם עו"ד סיעוד המתמחה בתחום שייתן מענה מקיף וייעוץ לפני ואחרי הגשת התביעה