מקרה זה מדגיש בצורה שאינה משתמעת לשתי פנים כי קיומה של פוליסת ביטוח למחלות קשות אינו מבטיח שקט נפשי דווקא כשצריכים לממש אותה.  הוא, כמו רבים אחרים,  רכש את הפוליסה מתוך כוונה להגן על עצמו ועל משפחתו מפני קריסה כלכלית במקרה שיחלה במחלה קשה, אך ברגע האמת מצא את עצמו ניצב מול חומה בצורה של בירוקרטיה ודחיות. המקרה ממחיש כי לעיתים קרובות חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם את הפיצוי המגיע למבוטח על פי חוק, וכי רק פנייה נחושה באמצעות עורך דין המתמחה בתחום הביטוח יכולה להוביל למימוש הזכויות ולתשלום הפיצוי הכספי הנדרש.

הדרמה הרפואית החלה בשנת 2024, כאשר המבוטח החל לסבול במהלך שירות המילואים, מתסמינים לבביים חמורים שהובילו לסדרת בדיקות מקיפות. בבדיקת MRI לב שביצע התגלו ממצאים מדאיגים המעידים על דלקת חריפה בשריר הלב, מצב רפואי מסכן חיים שדרש התערבות רפואית מיידית. בשל חומרת המצב הוחלט על הליך כירורגי של השתלת קוצב לב בגופו של המבוטח, פעולה שנועדה להסדיר את פעילות הלב ולמנוע הידרדרות נוספת.

בנוסף לכך אובחן המבוטח כסובל מקרדיומיופתיה, מחלה המתבטאת בהיחלשות משמעותית של שריר הלב ובהרחבת חללי הלב, מה שהוביל לאי ספיקת לב כרונית. חומרת הליקויים הרפואיים באה לידי ביטוי גם בהחלטת המוסד לביטוח לאומי, אשר בוועדה רפואית שהתקיימה באוקטובר 2024 קבעה למבוטח נכות רפואית גבוהה בשיעור של 70% לצמיתות.

למרות התמונה הרפואית הברורה, חברת מנורה בחרה לדחות את התביעה לתשלום תגמולי הביטוח בטענה כי לאחר שנועצה עם מומחה רפואי מטעמה המקרה אינו עונה להגדרות הפוליסה. החברה נתלתה בפרשנות מצמצמת וטענה כי הצנתור שבוצע למבוטח היה אבחנתי בלבד ולא צנתור שנועד לטפל בעורקים המובילים אל הלב. טיפול זה הוא לטענת החברה, הרף המינימאלי הנדרש במסגרת תנאי הנספח בפוליסת מחלות קשות. לטענת החברה, רק צנתור הכולל טיפול פולשני בהיצרות של לפחות 60% מעורקי הלב באמצעות בלון או תומכן מזכה בפיצוי. החברה המשיכה להערים קשיים ודרשה מסמכים נוספים כגון פרוטוקולים רפואיים מקוריים, תוך שהיא מצהירה כי דחיית התביעה נותרת בעינה גם במהלך בירור הפרטים הנוספים.

בנקודת זמן זו פנה המבוטח למשרד עורכי הדין דותן לינדנברג שמתמחה בנזקי גוף בכלל ובפרט בתביעות נגד חברות ביטוח, וייצג אותו במאבק מול חברת הביטוח. עוה"ד תקף את החלטת הדחייה והבהיר כי מחלת הלב ממנה הוןא סובל והתסמינים הלבביים של המבוטח נופלים באופן מובהק תחת הגדרת מחלה קשה בפוליסת מחלות קשות המזכה בפיצוי מלא.

במסגרת חילופי דברים הועברו לחברה כלל מסמכים הרפואיים המעידים על חומרת המחלה ועל קביעת הביטוח הלאומי. כמו כן, הוסבר למבטחת כי אי ספיקת לב סיסטולית שאובחנה אצל המבוטח נקראת גם " קרדיומיופתיה" וזו כן מכוסה בפוליסה. בסופו של יום חברת מנורה קיבלה את טענות עורך דין דותן לינדנברג ונאלצה לחזור בה מהסירוב המקורי. החברה אישרה את תשלום הפיצוי והעבירה למבוטח סכום של כ-160 אלף ש"ח, המורכב מסכום הביטוח המקורי המלא בסך 150 אלף ש"ח בתוספת הפרשי הצמדה וריבית וזאת עוד לפני פניה לבית המשפט.

המקרה מדגיש כי מבוטחים רבים מוותרים מראש מול דחיות של חברות הביטוח, בעוד שייצוג משפטי הולם יכול להפוך את הקערה על פיה ולהבטיח את קבלת הכספים המגיעים להם על פי דין.