מתברר כי אחת מכל שלוש תביעות הביטוח הסיעודי בישראל נדחות, ולמה? מתברר כי יש מדיניות מכוונת של חברות הביטוח, שמנסות להתיש את המבוטחים ולחסוך כסף. תאגידי הענק מנצלים את כוחם הרב כגופים גדולים וחזקים מול אנשים חסרי אונים, במצבי חולי ומוגבלות קשים, וכשמגיע יום הדין - מבוטחים רבים שביטחו עצמם בביטוח סיעודי, עומדים מול שוקת שבורה בהגיעם למצב סיעודי, למרות שמאחוריהם שנים רבות בהן שילמו את פרמיות הביטוח.

על פי נתונים רשמיים, כ- 200,000 חולים בישראל מוגדרים כסיעודיים. על רקע העלייה בתוחלת החיים, הצפי הוא כי מספרים אלו רק יוסיפו ויעלו. נוסף לכך, רוב החולים הסיעודיים מטופלים בבית ולא במוסד סיעודי. כלומר, עיקר נטל הטיפול בחולים הסיעודיים, הן פיזית והן נפשית, מוטל על בני המשפחה. מדובר בנטל קשה ולעתים אף בלתי אפשרי, שמביא רבים לייאוש ולתחושה שאין מי שיעזור להם. מנגד, התמיכה מטעם המדינה לאדם הסיעודי היא בסיסית ביותר ואינה מספיקה לחיים של קיום בכבוד. כתוצאה מכל אלה, הביקוש לפוליסות סיעוד הנמכרות על ידי חברות הביטוח רק הולך וגובר, כחלק מהביטוחים המשלימים של קופות החולים או במסגרת פוליסות פרטיות הנרכשות על ידי המבוטחים.

אבל, ויש פה אבל גדול... חברות הביטוח לא טורחות ליידע את לקוחותיהן בעת ההצטרפות לביטוח, כי במקרים רבים מאוד הן מנסות (ובכ-50% מהמקרים אף מצליחות) להתנער מחובתן ולא לשלם למבוטחיהן את תגמולי הביטוח. במקרים רבים מדי, ההתנערות המקוממת הזאת נעשית בניגוד לחוק.

בשנת 2003 נקבע רף המינימום לכיסוי במקרה סיעודי, לפיו ייחשב מבוטח כמי שממלא אחר הגדרת "מקרה הביטוח" במידה והוא עומד באחד משני תנאים:
1. מצב בו אדם סובל ממחלת אלצהיימר/דמנציה ומוגדר כ"תשוש נפש" - נפגע מבחינה קוגניטיבית ומוגדר כבעל שיפוט לקוי, סובל מירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום.

2. מוגבלות מוטורית בפעולות היומיום - (ADL) אדם שאינו יכול לבצע לפחות שלוש פעולות מתוך שש: ניידות, מעברים, הלבשה, רחצה, אכילה ושליטה על הסוגרים.

כדי להוכיח שהמבוטח אינו מסוגל לבצע פעולה מסוימת, מספיק להוכיח כי הוא אינו מסוגל לבצע 50% ממנה.

לצערנו, תביעות רבות של מבוטחים סיעודיים, אשר שילמו משך שנים פרמיות יקרות, נדחות, כיוון שבמקום שהפוליסה תכלול הגדרה חד ערכית, היא כוללת משתנים רבים, הנותנים פתח לפרשנויות ולוויכוחים משפטיים רבים.

המקרה של דליה, אחות סיעודית ממחישה זאת היטב. משך שנים טיפלה דליה בקשישים סיעודיים, ולרוע המזל, בהיותה עדיין בגיל עבודה, בת 63, לקתה במחלה קשה בעקבותיה הפכה לסיעודית. כשפנתה לחברת הביטוח לה שילמה כל השנים עבור פוליסת סיעוד (בשל עיסוקה, היא הכירה היטב את עולם הסיעוד וידעה עד כמה חשוב להצטייד בביטוח כזה) – עברה שבעה מדורי גיהינום משום שהמבטח הסיעודי סירב לשלם לה את קצבת הסיעוד בטענה שאינה זכאית לה בהתאם לפוליסה.

חברת הביטוח שלחה לביתה של דליה מומחה רפואי, וזה הוציא דו"ח על פיו היא מבצעת באופן עצמאי לחלוטין את כל פעולות היומיום החיוניות. בנה ובתה של דליה, שנכחו בעת הבדיקה, התרעמו על כי הדו"ח הרפואי אינו עולה בקנה אחד עם מצבה האמיתי של אימם, ופנו אלינו.

מיד הגשנו תביעה לבית המשפט, בה פירטנו את טענותינו בדבר הדו"ח הלקוי וצירפנו דו"ח של מומחה רפואי מטעמנו, שבדיקתו נערכה בסמוך לבדיקת הרופא מטעם חברת הביטוח. נוסף לכך, צירפנו תצהירים של ילדיה של דליה, המתארים את מצבה של אימם הסיעודית ואת הפערים בבדיקה. לדוגמה, הרופא מטעם הביטוח רשם כי היא יכולה להכין אוכל בעצמה, והילדים טענו מנגד כי אפילו לקום למטבח אינה יכולה. בסופו של דבר התיק הועבר למגשר, והושגה פשרה על פיה דליה זכתה לקבל את כל מה התשלומים המגיעים לה במצב סיעודי, הן רטרואקטיבית והן נכון להיום.

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, אנו ממליצים לפנות לעורך דין העוסק בתביעות סיעוד כדי שיבחן האם לתביעה משפטית כנגד חברת הביטוח יש סיכויי הצלחה גבוהים. פעמים רבות חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח "בשיטת מצליח", ופנייה לעורך דין הבקיא בחוק, בפסיקה ובהנחיות המפקח על הביטוח, תביא לכך שחברות הביטוח יעבירו בסופו של דבר את התגמולים המגיעים למבוטח או לחלופין, בית המשפט יורה להן לעשות כן.